| Titre |
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| Carte identité / registre national |
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| Nom |
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| Prénom |
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| Lieu & date de naissance |
jj/mm/aaaa |
jj/mm/aaaa |
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| Nationalité |
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| Etat-civil |
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| Propriétaire/locataire/cohab. |
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| Propriétaire à l'adresse |
OUI
NON
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OUI
NON
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| Si NON, adresse de propriété |
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| Loyer ou mensualité prêt |
EUR
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EUR
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| Adresse actuelle |
Rue
N°
C.P
localité
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Rue
N°
C.P
localité
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| Pays de l'adresse |
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| Depuis le |
jj/mm/aaaa
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jj/mm/aaaa
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| Téléphone / GSM |
Tél.
Gsm
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Tél.
Gsm
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| Je vis en Belgique depuis |
jj/mm/aaaa
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jj/mm/aaaa
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| Adresse e-mail |
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| Adresse précédente |
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| Profession |
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| Je travaille pour l'état |
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| J'ai un travail fixe |
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| Nom de l'employeur |
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| Adresse employeur |
Rue
N°
C.P
localité
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Rue
N°
C.P
localité
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| Pays de l'employeur |
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| En service depuis le |
jj/mm/aaaa
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jj/mm/aaaa
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| Salaire mensuel net |
EUR
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EUR
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| Autre revenu 1 / Montant |
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| Autre revenu 2 / Montant |
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| Autre revenu 3/ Montant |
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| Revenu supplémentaire |
EUR
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EUR
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| Nature du revenu suppl. |
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| Allocations familliales |
EUR
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EUR
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| Nbre.d'enfants a charge |
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| Numero de compte / depuis |
jj/mm/aaaa
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jj/mm/aaaa
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| Numero de compte iban |
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| Numero de compte bic |
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| commentaire |
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| Numero de T.V.A. |
Renseignements
réservés aux
commerçants:
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Renseignements
réservés aux
commerçants:
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| No.registre de commerce |
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| Lieu du registre |
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| Nature de l'activité |
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| Bénéfice net |
EUR
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EUR
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